2025年是很不平凡的一年，我国医疗保障体系在服务人口高质量发展和中国式现代化中向新向优发展，展现强大的制度韧性和民生温度。站在岁末回望，这一年涌现的众多热词，如一个个生动的切片，记录下医保改革的进程、治理水平提升的风向，共同“拼”绘出一幅以人民健康为中心的奋斗图景。以下，“中国医疗保险”为您解读2025年医疗保障领域的十大热词。
热词1：“1+3+N”
国家医保局一直强调要健全“1+3+N”多层次医疗保障体系。具体来说，“1”是构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。
近年来，国家医保局持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，基本医保、大病保险、医疗救助三重基本医疗保障制度进一步巩固提升。职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障，减轻参保人员门诊医疗费用负担。大病保险进一步减负，城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点。健全统一规范的医疗救助制度。
展开剩余89%热词2：双目录
2025年医保目录调整的最大亮点，在于首次同步发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》与《商业健康保险创新药品目录（2025）》，形成了清晰的“双目录”格局。这标志着我国在构建“基本医保保基本、商业保险作补充”的多层次保障体系上迈出实质性一步。其核心意义在于科学界定基本医保与商业保险的保障边界，通过制度性安排，为临床价值高但价格昂贵、暂不适合基本医保普遍保障的创新药，开辟了新的支付渠道。
2025年，“双目录”协同发力支持医药创新成果显著。基本医保目录新增114种药品，其中50种为具有显著临床价值的一类创新药，创历史新高，且新增药品中近98%为5年内上市的新药。同时，谈判总体成功率高达88%，体现了医保部门“真支持创新”的决心和稳定的市场预期。商保创新药目录则精准纳入了19种药品，包括CAR-T细胞疗法、阿尔茨海默病新药及多款罕见病用药，与基本医保目录形成错位发展与有效互补。
下一步，国家医保局将着力推动“双目录”模式深化，鼓励商业保险公司围绕商保目录开发更多产品，共同构建满足群众多元化、多层次健康需求的医疗保障体系。
热词3：省级统筹
推进基本医疗保险省级统筹，是落实中央经济工作会议相关要求、增强制度公平性和可持续性的重大改革。2025年11月底，国常会对基本医保省级统筹作出进一步部署。会议指出，推进基本医保省级统筹是健全全民医保制度的重要举措，有利于更好发挥保险互助共济优势，增强医保制度保障能力。
全国医疗保障工作会议提出，在全面做实市地级统筹的基础上，稳步推进基本医保省级统筹。目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹，除了直辖市和个别省份之外，大部分省份省级统筹采取的是建立省级调剂金的方式。
国家医保局要求，明年稳妥推进基本医保省级统筹；已推进省级统筹的省份要进一步优化基金预算管理，压实省市分级管理责任，强化基金管理运行评价和运用；尚未推进省级统筹的省份要加快推动省域内各统筹地区政策和经办统一规范，夯实省级统筹工作基础，提升基金管理能力。
热词4：反内卷
随着国家组织药品集中带量采购进入第十一批，制度设计从初级阶段，进入到追求“稳临床、保质量、反内卷、防围标”的高质量、可持续发展新阶段。“反内卷”在2025年被旗帜鲜明地提出，为纠正非理性的过度价格竞争，防止个别企业的极端低价扰乱行业生态、侵蚀药品质量根基，保障集采成果长期稳定惠及患者与临床。
第十一批集采通过一系列机制创新，有效落实了“反内卷”导向。一是优化规则设计，通过设置更科学的“锚点价”和引入“复活机制”，防止正常报价企业因异常低价被“熔断”，引导企业基于成本和合理利润理性报价。二是强化企业责任，要求报价低于“锚点价”的企业说明成本构成，并承诺不以低于成本的价格投标。三是更加尊重临床选择，首次允许医疗机构按具体厂牌报量，中选品牌与临床需求的匹配度显著提升。
下一步，集采工作将继续在规范化、制度化、常态化轨道上运行，通过全链条规范投标行为、严厉打击围标串标、强化信用评价等措施，维护公平竞争的市场秩序，确保患者长期用上质优价宜的药品。
热词5：真实世界研究
在医保基金“紧平衡”成为常态的背景下，如何科学评估药品、医疗器械及诊疗技术的综合价值，实现“保障群众用药、基金可持续、促进产业高质量发展”的多重目标，成为核心挑战。2025年，真实世界研究（RWS）被确立为破解这一难题的关键工具。其意义在于，利用临床实践、医保结算等产生的真实世界数据生成证据，推动医保支付、目录调整等决策从基于经验和有限临床试验数据，向基于更广泛、更贴近临床实际证据的科学决策跨越。
国家医保局已系统规划了构建全国规范评价体系、设立先行试点、培育评价机构、融合多元数据、贯通应用场景的实践路径。
下一步，工作重点将是夯实数据基础、护航医药创新，并全力推动真实世界评价结果深度融入医保支付、目录调整、价格制定与基金管理的全链条，切实将研究成果转化为精细化治理的效能。
热词6：长期照护师
长期照护师是国家为强化长期护理服务人才支撑设立的新职业工种。根据国家职业标准，长期照护师是“运用基本生活照料及护理知识、技能，在家庭、社区、养老机构、医疗机构等场所，为享受长期护理保险待遇人员等人群提供基本生活照料及与之密切相关的医疗护理、功能维护、心理照护等服务的人员”。
今年4月份，江苏省南通市开启全国首场长期照护师初级工（五级）考试，考试有着理论和实操的双重考核。截至目前，长期照护师职业技能等级认定省际联考已经在全国铺开，当前已进行进行了三次省际联考，河北、广东、吉林、上海、湖南等28个省（区、市）共有超过3500名考生参加，整体通过率60%-80%，持证人数超万人。
自2016年以来，国家先后在49个城市开展长期护理保险制度试点。目前，长期护理保险制度已覆盖近3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元。“十五五”时期，我国将推动长期护理保险制度实现全覆盖。
热词7：生育保险制度
12月13日在京召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局党组书记、局长章轲讲话中一句“明年力争全国基本实现政策范围内分娩个人‘无自付’”，引发社会广泛关注。
国家医保局表示，“十四五”期间，全国生育保险参保人数达2.55亿人。全国均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保支付，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，近95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人。
2026年，医保部门将推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。
热词8：药品追溯码
据国家医保局介绍，自2024年国家医保局在全国范围推进药品追溯码采集应用工作以来，截至今年6月下旬，已累计归集药品追溯码398.85亿条。现阶段，“买药先验码、卖药必扫码”的社会共识已经基本形成，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权，为打击药品领域回流药问题提供了有力支持。
今年3月，国家医保局联合相关部门印发通知，明确要求2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，自2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码全量采集上传。
值得一提的是，近日国家医保局就《中药饮片追溯码编码规则》公开征求意见，将为中药饮片建立全国统一的追溯码体系。这也意味着，今后在购买中药时，每一味饮片都将具备唯一的“电子身份证”，扫一扫就可以知道其产地、生产和销售流程等相关信息。
热词9：三结算
2025年，国家医保局主导的“三结算”（即时结算、直接结算、同步结算）改革，已成为重塑医药健康领域支付生态、推动“三医”协同发展的核心工程。
即时结算的核心是改革医保经办机构与定点医药机构之间的基金拨付模式，旨在为医疗机构“减负活血”。国家医保局于2025年印发《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，为改革提供了顶层设计和明确路径。截至11月底，全国所有统筹地区均已启动开展即时结算，改革进展远超预期，今年1-8月已拨付即时结算金额8120亿元，覆盖定点医药机构59.36万家，其中定点医疗机构26.49万家，定点零售药店覆盖32.87万家。
直接结算被列入国家医保局2025年“高效办成一件事”重点事项，当前主要针对国家组织集中带量采购的药品、医用耗材及国家医保谈判药品。通过医保经办机构直接向企业支付货款，将企业平均回款周期从以往的180天左右大幅压缩至30天以内。
同步结算着眼于打通基本医保与商业健康保险之间的数据与结算壁垒，实现群众就医理赔“一站式”办结，参保群众无需二次提交材料或垫付商保报销部分，实现基本医保与商保赔付的一次性同步结算，极大提升服务体验。
2026年，将协同推进即时结算、直接结算、同步结算。
热词10：医疗服务价格立项指南
以往，国家医疗服务价格实行各省属地管理，因此，省际间项目数量差异大、标准化程度低、“同名不同项、同项不同价”等问题比较突出。国家医保局通过编制立项指南，将原来地方医疗服务价格项目进行统一和规范，最终实现信息透明化和服务质量的提升，使医疗价格项目能够更好计价、更好执行、更好评价。
截至目前，国家医保局已印发36批立项指南，涉及产科、妇科、康复、麻醉、体被系统、美容整形等类。2026年国家医保局将全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一，指导各地医保部门在2026年整体对接落实立项指南，密切跟进新项目的落地执行情况，适时推出全国新版医疗服务价。
结语
当我们挥别成果丰硕的2025年，站在新的历史起点展望2026，中国医疗保障事业的宏伟蓝图愈发清晰，但前行的道路上也依然面临着深刻而现实的挑战。医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其收支平衡的压力将长期存在；医保基金监管形势依然严峻复杂；科技进步为医疗保障提供了全新的机遇和挑战。
面对这些新情况、新挑战，医保改革已无“舒适区”可言，唯有坚定改革决心、增强创新锐气、发扬攻坚精神。展望2026，中国医保必将以更大的勇气和智慧，在应对挑战中不断自我革新，在把握机遇中持续向新而行，为14亿多人民的生命健康与幸福生活托举更加稳固、更加温暖的保障之网。
作者 | 舒笙 不知
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 何作为
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